甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism)又称甲状腺毒症(Thyrotoxicosis):血循环中甲状腺激素过多,引起机体各系统兴奋性增高和代谢亢进的一种临床综合征。Graves病是自体免疫性
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妊娠过程会伴随甲状腺功能的生理性波动,孕母产生的人绒毛膜促性腺激素会刺激甲状腺激素水平增高、TSH受到抑制而降低,同时甲状腺结合球蛋白的水平也会在妊娠过程中发生变化。总T3和总T4在妊娠早期即升高,于妊娠前1/3阶段结束时达到峰值、并维持在较高水平,此时的正常参考范围约为未妊娠女性的1.5倍,而游离T3和游离T4水平也应该根据不同孕期、不同实验方法和条件进行设定。一过性的TSH降低很可能是人绒毛膜促性腺激素作用的结果,亦被称作“妊娠期甲状腺功能亢进症(gestational hyperthyroidism)”,此时常常伴有妊娠呕吐,“妊娠期甲状腺功能亢进症”不可以使用抗甲状腺药物治疗,应该每3-4周复查甲功、监测病情变化。另外,妊娠前服用抗甲状腺药物治疗已经使得病情得到缓解的孕母,在妊娠过程中甲亢复发可能性低、而生产后期可能性高。若妊娠Graves病诊断不能确定,可以进行TRAb测定。对于妊娠Graves病者,以及妊娠前曾行131I治疗或手术治疗Graves病者,则应该在妊娠期测定TRAb。实际上,妊娠最好在Graves病治愈后再进行,因为甲亢本身对妊娠和胎儿有不良影响,而甲亢药物对妊娠和胎儿也有不良影响。一旦妊娠Graves病诊断明确,孕母仍坚持继续妊娠时必须进行治疗,在妊娠周期的前1/3阶段应该使用丙硫氧嘧啶,妊娠周期的中后2/3阶段应该使用甲巯咪唑。其主要原因是,甲巯咪唑可能造成胎儿皮肤发育不全以及内鼻孔或食管闭锁,因此不可以在妊娠周期的前1/3阶段使用;而丙硫氧嘧啶可能会造成致死性爆发性肝坏死,因此美国食品药品管理局只允许在妊娠周期的前1/3阶段使用该药。丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑相互更换的对应药物剂量是20-30:1。妊娠Graves病服药后每个月随诊一次,根据复查甲功的结果调整用药剂量,维持量阶段不可以使用抗甲状腺药物联合优甲乐的治疗方案。
从131I的生物学特性上来看,进入机体后绝大部分聚集在甲状腺,未被甲状腺摄取的131I通过肾脏在24-48小时基本排出体外,其他脏器所受的辐射损伤极小。很多大规模的临床研究证实131I治疗GD,没有导致甲状腺癌和白血病等恶性肿瘤发病率的增高,青少年患者GD应用131I也没有导致其生育能力降低或后代先天畸形发生率的升高。因此,顾虑131I治疗甲亢的安全性,担心该治疗会致癌、影响生育或造成遗传损害是没有根据的。已经有很多研究证明甲亢131I治疗后肿瘤的发生率没有增多。Ron[1]在JAMA上发表文章的病例统计数最多、达到35593例,患者资料来自美国20多个著名的医院,这些患者131I治疗时间是在1946年至1964年之间,随访截止到1990年12月,总共有50.5%的患者死亡,其中与肿瘤相关的死亡人数是2950人,这个数字和同期正常人群对照组中与肿瘤相关死亡的预期死亡人数2858人比较没有统计差异。另有来自Mayo Clinic的两个报告中,在Int J Epidemiol发表的文章[2]显示1005例甲亢131I治疗的患者肿瘤发生比例为10%(105例),而2141例甲亢手术治疗的患者肿瘤发生比例为11.5%(247例);在J Natl Cancer Inst发表的文章[3]显示,131I治疗组和对照组比较,患者乳腺癌的发生率没有统计学差异。在Lancet杂志上,Franklyn[4]回顾分析了英国伯明翰大学医学院的7417例131I治疗GD的病例,该组患者组有634例发生肿瘤、而对照组却有761例。131I治疗GD对生殖和遗传没有影响。多项来自美国、英国和北欧的研究涉及的患者总人数达到5万以上,随访的时间从1946年至2002年,而且基本上是以正常人群作对照,没有一项研究发现131I治疗会对生殖和遗传产生影响。此外,已有的研究显示即使是分化型甲状腺癌患者接受大剂量131I治疗也不会对生育产生明显的毒副作用[5]。因此,正如Iagaru和McDougall[6]指出的那样,甲亢131I治疗在生殖和遗传方面也是安全的。1. Ron E, Doody MM, Becker DV, et al. Cancer mortality following treatment for adult hyperthyroidism: Cooperative Thyrotoxicosis Therapy Follow-up Study Group. JAMA, 1998, 280: 347-355.2. Hoffman DA, McConahey WM, Fraumeni JF, et al. Cancer incidence following treatment of hyperthyroidism. Int J Epidemiol, 1982, 11: 218-224.3. Hoffman DA, McConahey WM. Breast cancer following iodine-131 therapy for hyperthyroidism. J Natl Cancer Inst, 1983, 70: 63-67.4. Franklyn JA, Maisonneuve P, Sheppard M, et al.Cancer incidence and mortality after radioiodine treatment for hyperthyroidism: a population-based cohort study. Lancet, 1999, 353: 2111-2115.5. Ayala C, Navarro E, Rodriguez JR, et al.Conception after iodine-131 therapy for differentiated thyroid cancer.Thyroid, 1998, 8: 1009-1011.6.Iagaru A,McDougall IR. Treatment of thyrotoxicosis.J Nucl Med, 2007, 48(3): 379-389.
绝大多数Graves甲亢患者在131I治疗后无任何不适反应。少数患者在服131I后几天内可能出现乏力、头晕、食欲下降、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、甲状腺局部肿痛等反应,一般比较轻微,不需要特殊处理,个别症状稍重的患者可以给予糖皮质激素等药物对症处理。131I治疗甲亢对血象影响极小,个别患者发生白细胞减低是暂时的,能恢复正常。甲亢危象是内分泌的重症,多有诱因,如不恰当地停用抗甲状腺药物和感染,131I治疗极少诱发甲亢危象。一般对于重症Graves甲亢,可以首先考虑抗甲状腺药物或复方碘溶液短程治疗、缓解病情,再考虑131I治疗。若Graves甲亢131I治疗后症状加重非常明显,可以在131I治疗后给予抗甲状腺药物或复方碘溶液治疗。本文系孟召伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
绝大多数Graves甲亢患者有高代谢症状、需要给予控制心率药物等改善高代谢症状的药物。还有很多患者是因为抗甲状腺药物导致白细胞减低或肝损害而选择131I治疗的,患者需要服用升血药物或保肝药物。此外,有些患者有房颤、心功能不全、低血钾、消化道症状,都需要给予相应的药物治疗。在服131I后,Graves甲亢患者病情的缓解需要一段时间,上述辅助药物的剂量调整、需要根据患者血指标和症状的变化情况做决定。一般131I治疗后1个月、3个月、6个月的时间点,是辅助药物方案的调整或变动的较佳时机。本文系孟召伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
患者接受131I治疗后,其甲亢症状和体征不会立即缓解或消失,一般在治疗后2~4周症状开始缓解,3~6个月左右症状逐渐消失,甲状腺激素水平逐渐回到正常。有约25%的患者在接受治疗后甲亢病情会有一过性的加重,几周后才会逐渐缓解,这主要是因为进入甲状腺的131I所发射的β射线在破坏甲状腺组织的时候,甲状腺激素会大量释放到血中、需要经过代谢才能清除掉,因此需要一段时间。患者在131I治疗后起效最明显的征象是甲状腺体积的缩小、这经常比甲亢症状的缓解更为显著,也就是说甲状腺体积缩小,就提示131I治疗起效了。本文系孟召伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
Graves甲亢131I治疗后,患者尽量在2小时后再进食食物,以免影响131I的吸收。患者在131I治疗后24内可以适当多饮水、多排尿,将未吸收的131I排除体外。患者131I治疗后需要进行短暂的、有条件的隔离,虽然131I治疗的射线辐射损害轻微,但是,对于患者家中有婴幼儿或者儿童的情况,最好分开居住至少1-2周的时间,与配偶分屋睡觉1-2周的时间。患者131I治疗后汗液、尿液和粪便中会有一定量的131I,需要注意清洗和冲刷。本文系孟召伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
Graves甲亢131I治疗对甲亢本身的疗效是肯定的,但是,一般来说,对突眼没有直接的治疗效果。大多数Graves甲亢经过131I治疗治愈后突眼情况稳定,只有一少部分患者突眼会加重,这主要和Graves甲亢的自身免疫抗体(促甲状腺激素受体抗体)增高有关。